Syncope in patients with cardiac pacemakers

Abstract Introduction: It is challenging to diagnose syncope in patients with pacemakers. Because these patients have increased morbidity and mortality risks, they require immediate attention to determine the causes in order to provide appropriate treatment. This study aimed to investigate the causes and predictive factors of syncope as well as the methods used to diagnose syncope in cardiac pacemaker patients. Methods: Patients with pacemakers implanted owing to sinus node disease or atrioventricular block were evaluated with standardized questionnaires, endocavitary electrograms, and other tests based on the suspected causes of syncope. Mann-Whitney U tests were used to analyze continuous variables and Chi-squared or Fisher's exact tests were used for categorical variables. Logistic regression was used for multivariate analyses. Statistical significance was P<0.05. Results: The study included 95 patients with pacemakers: 47 experienced syncope in the last 12 months and 48 did not. Of the 100 documented episodes of syncope, 48.9% were vasovagal syncopes, 17% had cardiac-related causes, 10.6% had unknown causes, and 8.5% had pacemaker failure. The multivariate analysis showed that a New York Heart Association (NYHA) Functional Class II was a significant factor for developing syncope (P<0.01). Conclusion: While the most common type of syncope in pacemaker patients was neurally mediated, it is important to perform detailed evaluations in this population as the causes of syncope can be life-threatening. The best diagnostic methods were stored electrogram analysis and the tilt table test. NYHA Functional Class II patients were found to have a higher risk for syncope.

Clinical Course After Cardioverter-Defibrillator Implantation: Chagasic Versus Ischemic Patients / Evolução Clínica Pós-Implante de Desfibrilador Cardíaco: Pacientes Chagásicos Versus Isquêmicos

Abstract Background: The outcome of Chagas disease patients after receiving implantable cardioverter defibrillator (ICD) is still controversial. Objective: To compare clinical outcomes after ICD implantation in patients with chronic Chagas cardiomyopathy (CCC) and ischemic heart disease (IHD). Methods: Prospective study of a population of 153 patients receiving ICD (65 with CCC and 88 with IHD). The devices were implanted between 2003 and 2011. Survival rates and event-free survival were compared. Results: The groups were similar regarding sex, functional class and ejection fraction. Ischemic patients were, on average, 10 years older than CCC patients (p < 0.05). Patients with CCC had lower schooling and monthly income than IHD patients (p < 0.05). The number of appropriate therapies was 2.07 higher in CCC patients, who had a greater incidence of appropriate shock (p < 0.05). Annual mortality rate and electrical storm incidence were similar in both groups. There was no sudden death in CCC patients, and only one in IHD patients. Neither survival time (p = 0.720) nor event-free survival (p = 0.143) significantly differed between the groups. Conclusion: CCC doubles the risk of receiving appropriate therapies as compared to IHD, showing the greater complexity of arrhythmias in Chagas patients.

Resumo Fundamento: A evolução do paciente chagásico após implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) é tema ainda controverso. Objetivo: Comparar a evolução clínica pós-implante do CDI em pacientes com cardiopatia chagásica crônica (CCC) e cardiopatia isquêmica (CI). Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo histórico de uma população de 153 pacientes portadores de CDI, sendo 65 com CCC e 88 com CI. Os dispositivos foram implantados entre janeiro de 2003 e novembro de 2011, tendo-se comparado a taxa de sobrevida e a sobrevida livre de eventos entre essas populações. Resultados: Os grupos foram similares na predominância do sexo masculino, classe funcional e fração de ejeção. Os pacientes isquêmicos são em média 10 anos mais velhos que os chagásicos (p < 0,05). Os pacientes chagásicos apresentavam escolaridade e renda mensal mais baixa do que os isquêmicos (p < 0,05). Foi demonstrado que o número de terapias apropriadas nos pacientes com CCC é 2,07 vezes maior do que naqueles com CI. A incidência de choque apropriado é maior na CCC (p < 0,05). As taxas de mortalidade anual nos dois grupos foram similares, assim como a incidência de tempestade elétrica. Não houve nenhuma morte súbita nos pacientes com CCC e apenas uma nos pacientes com CI. Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo de sobrevida entre os dois grupos (p = 0,720) nem na sobrevida livre de eventos (p = 0,143). Conclusão: A CCC duplica o risco de receber terapias apropriadas em relação à CI, mostrando assim maior complexidade das arritmias nos pacientes chagásicos.

Preditores de mortalidade em pacientes com cardiopatia isquêmica e cardiopatia chagásica crônica com cardiodesfibrilador implantável / Predictors of mortality in ischemic heart disease and Chagas disease patients with implantable cardioverter-defibrillator

Introdução: A cardiopatia chagásica crônica e a cardiopatia isquêmica são duas das principais causas de insuficiência cardíaca crônica na América Latina e também são relacionadas a morte súbita cardíaca, sendo, portanto, indicações comuns para o uso de cardiodesfibriladores implantáveis. Este estudo teve como objetivo avaliar preditores de mortalidade em pacientes com cardiopatia chagásica crônica e cardiopatia isquêmica com cardiodesfibrilador implantável. Método: Estudo prospectivo histórico que incluiu 153 pacientes (65 portadores de cardiopatia chagásica crônica e 88 portadores de cardiopatia isquêmica), acompanhados entre 2003 e 2011 no Hospital Universitário Walter Cantídio por um tempo médio de 32 (14,7-55) meses. Foram realizadas análises de degressão de Cox uni e multivariada além de teste de proporcionalidade de Schoenfeld e dos resíduos Cox-Snell. Resultados: Os grupos foram similares quanto a sexo, classe funcional e fração de ejeção. Quando analisados em conjunto, idade > 60 anos e classe funcional IV foram fatores de maior mortalidade. No grupo com cardiopatia chagásica crônica, baixa escolaridade e fração de ejeção < 30% aumentaram a chance de morte; já no grupo com cardiopatia isquêmica, apenas a idade aumentou a chance de morte. Os pacientes chagásicos apresentaram escolaridade e renda mensal inferiores, comparativamente aos isquêmicos. Conclusão: Idade > 60 anos e classe funcional IV foram preditores de pior evolução no subgrupo de pacientes portadores de cardiodesfibrilador implantável com cardiopatia chagásica crônica e cardiopatia isquêmica.

Background: Chronic Chagas disease and ischemic heart disease are two of the main causes of chronic heart failure in Latin America and are also related to sudden cardiac death and have, therefore, common indications for the use of implantable cardioverter-defibrillators. The objective of this study was to measure mortality predictors in patients with Chagas disease and ischemic heart disease with an implantable cardioverter-defibrillator. Method: A prospective study including 153 patients, 65 with Chagas disease and 88 with ischemic heart disease, between 2003-2011 at Hospital Universitário Walter Cantídio. The follow-up was a median of 32 (14.7 to 55) months. Cox regression univariate and multivariate analyzes were performed in addition to Schoenfeld and Cox-Snell residuals to test proportional hazards. Results: The groups were similar for gender, functional class and ejection fraction. When analyzed in combination, age > 60 years and functional class IV were predictors for higher mortality. In the group with chronic Chagas disease, low education levels and ejection fraction < 30% increase in the probability of death; whereas in the group with ischemic heart disease, only age increased the probability of death. Chagasic patients had lower educational levels and monthly incomes when compared to ischemic patients. Conclusion: Age > 60 years and functional class IV were predictors of poor outcomes in the subgroup of patients with implantable cardioverter-defibrillator with chronic Chagas disease and ischemic heart disease.

Echocardiographic Predictors of Worse Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy / Parâmetros Ecocardiográficos Preditores de Pior Evolução após a Terapia de Ressincronização Cardíaca

Abstract Background: Cardiac resynchronization therapy (CRT) is the recommended treatment by leading global guidelines. However, 30%-40% of selected patients are non-responders. Objective: To develop an echocardiographic model to predict cardiac death or transplantation (Tx) 1 year after CRT. Method: Observational, prospective study, with the inclusion of 116 patients, aged 64.89 ± 11.18 years, 69.8% male, 68,1% in NYHA FC III and 31,9% in FC IV, 71.55% with left bundle-branch block, and median ejection fraction (EF) of 29%. Evaluations were made in the pre‑implantation period and 6-12 months after that, and correlated with cardiac mortality/Tx at the end of follow-up. Cox and logistic regression analyses were performed with ROC and Kaplan-Meier curves. The model was internally validated by bootstrapping. Results: There were 29 (25%) deaths/Tx during follow-up of 34.09 ± 17.9 months. Cardiac mortality/Tx was 16.3%. In the multivariate Cox model, EF < 30%, grade III/IV diastolic dysfunction and grade III mitral regurgitation at 6‑12 months were independently related to increased cardiac mortality or Tx, with hazard ratios of 3.1, 4.63 and 7.11, respectively. The area under the ROC curve was 0.78. Conclusion: EF lower than 30%, severe diastolic dysfunction and severe mitral regurgitation indicate poor prognosis 1 year after CRT. The combination of two of those variables indicate the need for other treatment options.

Resumo Fundamento: A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é um tratamento recomendado pelas principais diretrizes mundiais. Entretanto, 30%-40% dos pacientes selecionados não respondem ao tratamento. Objetivo: Elaborar um modelo ecocardiográfico preditor de risco de óbito cardíaco ou transplante (Tx) após 1 ano da TRC. Método: Estudo observacional, prospectivo, com inclusão de 116 pacientes, sendo 69,8% do sexo masculino, com idade de 64,89 ± 11,18 anos, CF III (68,1%) e IV ambulatorial (31,9%), bloqueio de ramo esquerdo em 71,55%, e mediana da fração de ejeção (FE) de 29%. Avaliações foram feitas no período pré-implante e 6-12 meses após, e correlacionadas com mortalidade cardíaca/Tx no final do seguimento. Foram realizadas análises de regressão de Cox e logística, com a curva ROC e de sobrevida de Kaplan-Meier. O modelo foi validado internamente pelo “bootstrapping”. Resultados: Ocorreram 29 (25%) óbitos/Tx durante o seguimento de 34,09 ± 17,9 meses. A mortalidade cardíaca/Tx foi de 16,3 %. No modelo multivariado de Cox, as variáveis FE < 30%, disfunção diastólica grau III/IV e regurgitação mitral grau III, aferidas com 6-12 meses, relacionaram-se independentemente a aumento de mortalidade cardíaca ou Tx, com razões de risco de 3,1, 4,63 e 7,11, respectivamente. A área sob a curva ROC foi de 0,78. Conclusão: FE menor que 30%, disfunção diastólica grave e regurgitação mitral severa indicam pior prognóstico após 1 ano da TRC, devendo ser consideradas outras opções terapêuticas na presença da combinação de duas dessas variáveis.

Development and Validation of Predictive Models of Cardiac Mortality and Transplantation in Resynchronization Therapy / Desenvolvimento e Validação de Modelos Preditores de Mortalidade Cardíaca e Transplante na Terapia de Ressincronização Cardíaca

AbstractBackground:30-40% of cardiac resynchronization therapy cases do not achieve favorable outcomes.Objective:This study aimed to develop predictive models for the combined endpoint of cardiac death and transplantation (Tx) at different stages of cardiac resynchronization therapy (CRT).Methods:Prospective observational study of 116 patients aged 64.8 ± 11.1 years, 68.1% of whom had functional class (FC) III and 31.9% had ambulatory class IV. Clinical, electrocardiographic and echocardiographic variables were assessed by using Cox regression and Kaplan-Meier curves.Results:The cardiac mortality/Tx rate was 16.3% during the follow-up period of 34.0 ± 17.9 months. Prior to implantation, right ventricular dysfunction (RVD), ejection fraction < 25% and use of high doses of diuretics (HDD) increased the risk of cardiac death and Tx by 3.9-, 4.8-, and 5.9-fold, respectively. In the first year after CRT, RVD, HDD and hospitalization due to congestive heart failure increased the risk of death at hazard ratios of 3.5, 5.3, and 12.5, respectively. In the second year after CRT, RVD and FC III/IV were significant risk factors of mortality in the multivariate Cox model. The accuracy rates of the models were 84.6% at preimplantation, 93% in the first year after CRT, and 90.5% in the second year after CRT. The models were validated by bootstrapping.Conclusion:We developed predictive models of cardiac death and Tx at different stages of CRT based on the analysis of simple and easily obtainable clinical and echocardiographic variables. The models showed good accuracy and adjustment, were validated internally, and are useful in the selection, monitoring and counseling of patients indicated for CRT.

ResumoFundamento:A terapia de ressincronização cardíaca pode demonstrar resultados desfavoráveis em 30-40% dos casos.Objetivo:Este estudo teve por objetivo desenvolver modelos preditores para o desfecho combinado de morte cardíaca ou transplante (Tx) em diferentes estágios da terapia de ressincronização cardíaca (TRC).Métodos:Estudo prospectivo observacional de 116 pacientes com idade média de 64,8 ± 11,1 anos, dos quais 68,1% estavam em classe funcional (CF) III e 31,9% em classe IV ambulatorial. Variáveis clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas foram avaliadas com regressão de Cox e curvas de Kaplan-Meier.Resultados:O desfecho mortalidade/Tx cardíacos foi de 16,3% durante seguimento de 34,0 ± 17,9 meses. No período pré-implante, disfunção ventricular direita (DVD), fração de ejeção < 25% e uso de altas doses de diuréticos (ADD) aumentaram o risco de morte e Tx cardíacos em 3,9, 4,8 e 5,9 vezes, respectivamente. No primeiro ano após TRC, DVD, AHDD e hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva elevaram o risco de morte (razões de risco de 3,5, 5,3 e 12,5, respectivamente). No segundo ano após TRC, DVD e CF III/IV foram fatores de risco significativos de mortalidade no modelo multivariado de Cox. As acurácias dos modelos foram 84,6% na pré-implante, 93% no primeiro ano após TRC e 90,5% no segundo ano após TRC. Os modelos foram validados por bootstrapping.Conclusão:Desenvolvemos modelos preditores de morte e Tx cardíacos em diferentes estágios de TRC com base na análise de variáveis clínicas e ecocardiográficas simples e de fácil obtenção. Os modelos mostraram boa acurácia e ajuste, foram validados internamente e são úteis para a seleção, o monitoramento e a orientação de pacientes indicados para TRC.

Tratamento atual da cardiomiopatia hipertrófica / Current treatment of hypertrophic cardiomyopathy

A cardiomiopatia hipertrófica é doença com grande variedade de apresentações e sintomas, e ainda não existe consenso quanto ao seu tratamento ideal. O tratamento sintomático e a estratificação dos pacientes com alto risco para morte súbita devem ser considerados abordagens distintas. Pacientes jovens com história de morte súbita familiar e pacientes recuperados de parada cardíaca ou com episódios documentados de taquicardia ventricular são sabidamente de alto risco e devem ser tratados, sejam eles sintomáticos ou não. Pacientes assintomáticos que não possam ser enquadrados no grupo de alto risco devem ser submetidos a reavaliação anual e ter atividade física adequada a suas limitações...

Tratamento atual da cardiomiopatia hipertrófica / Current treatment of hypertrophic cardiomyopathy

A cardiomiopatia hipertrófica é doença com grande variedade de apresentações e sintomas , e ainda não existe consenso quanto ao seu tratamento ideal. O tratamento sintomático e a estratificação dos pacientes com alto risco para morte súbita devem ser considerados como abordagens distintas...